姓　名

性　别

出生

年月

政　治

面　貌

任现职

时 间

单　位

及职务

从事或

分管工作

个

人

总

结

个

人

总

结

签名： 年 月 日

主管领导评语和考核等次建议

签名： 年 月 日

机关负责人或考核委员会意见

签名： 年 月 日

本 人

意 见

签名： 年 月 日

未确定等次或其它情况说明

盖章或签名： 年 月 日